問診票の内容の概略は以下のとおりです。
事前に把握をお願い致します。

(1) ノドが不自然に渇いて不快に感じることはありますか?


(2) (暑いシーズン以外でも)就寝時に足の裏がほてることはありますか?


(3)微熱が出ることはありますか?


(4)(風呂上り以外で)のぼせ・ほてりはありますか?


(5)(暑いシーズン以外でも)冷たい飲食を好みますか?


(6)(暑いシーズン以外でも)寝汗をかきますか?


(7)(起床時以外でも)尿の色がビール色になる傾向はありますか?


(8)アトピーや脂漏性皮膚炎の傾向はありますか?


(9)過去に服用した漢方薬の中で、「効果があった」または「不快な症状が出た」経験がありましたら、漢方薬名を教えてください。


(10)過去2年以内に、病院・診療所などで受けた治療がありましたら教えて下さい(ささいな治療も含め、全てお願いします)。
 (例)耳鳴りの治療、腱鞘炎の治療、帯状疱疹の痛み止め治療など


(11)過去2年以内にホルモン治療(低用量ピル含む)を受けましたか?(参考:お薬手帳など)


(12)2年以内にヒトの胎盤を使用した治療を受けましたか?
  (#動物の胎盤は除きます)


(13)過去2年以内にステロイド治療を受けましたか?(参考:お薬手帳など)

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