問診票の内容の概略は以下のとおりです。
事前に把握をお願い致します。

(1) ノドが不自然に渇いて不快に感じることはありますか?


(2) (暑いシーズン以外でも)就寝時に足の裏がほてることはありますか?


(3) 微熱が出ることはありますか?


(4)2年以内にステロイド治療 または ホルモン治療(低用量ピル含む)を受けましたか?



(5) (風呂上り以外で)のぼせ・ほてりはありますか?


(6) (暑いシーズン以外でも)冷たい飲食を好みますか?


(7)2年以内にヒトの胎盤を使用した治療を受けましたか?
  (#動物の胎盤は除きます)



(8) (暑いシーズン以外でも)寝汗をかきますか?


(9) (起床時以外でも)尿の色がビール色になる傾向はありますか?


(10) アトピーや脂漏性皮膚炎の傾向はありますか?


(11) 過去に服用した漢方薬の中で、「効果があった」または「不快な症状が出た」経験がありましたら、漢方薬名を教えてください。


(12)過去2年以内に受けた治療がありましたら、教えて下さい。
 (例)耳鳴りの治療、腱鞘炎の治療、帯状疱疹の痛み止め治療など

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